浦江:打擊欺詐騙保 維護基金安全 政策解讀(音頻)

索引號: 發布機構: 醫療保障局 發文時間: 2020-05-18
文號: 公開形式: 主動公開 公開時限: 長期公開

根據《浙江省醫療保障基金監管三年行動計劃(20192021)》要求,為維護醫保基金安全,堅決打擊各類醫療保險欺詐騙保行為,保障參保人合法權益,浦江縣醫療保障局以音頻的形式,制作打擊欺詐騙保 維護基金安全政策解讀。

(一)欺詐騙保行為

1. 將醫保目錄范圍外的藥品、生活用品、保健滋補品等費用串換成醫保支付范圍內的費用進行醫保交易結算;

2. 偽造、變造、涂改醫療文書或者提供虛假醫療費用結算報表、憑據騙取醫療保障基金支出;

3. 工作人員盜用或冒用他人醫療保障證(卡),利用醫保卡套現;

4. 在售藥品無進貨單或偽造進貨單,篡改進、銷、存數據;

5. 私自將非定點醫療機構、非定點零售藥店接入醫療保障信息系統,騙取醫療保障基金支出;

6.提供虛假材料或不配合檢查;

7. 定點零售藥店及其工作人員的其他欺詐騙保行為。

(二)違規違約行為

1. 違反醫療保險用藥范圍或者用藥品種規定,以超量用藥、違規使用無適應癥的藥品,或者以分解、更改處方等方式,為參保人員配藥,進行醫療保障費用結算;

2. 違反醫療保障制度規定的支付比例進行醫療保障費用結算;

3. 藥品價格超過醫保支付標準、違反明碼標價等規定的藥品價格進行醫療保障費用結算;

4. 未核驗參保人員醫保就醫憑證;允許或縱容冒名購藥的;

5. 超出《藥品經營許可證》準許范圍或地址開展配售藥品服務,將房屋承包、出租給個人或其他機構,開展配售藥品服務;

6. 人為控制或調整總額預算指標,造成指標失真的;

7. 以醫保名義進行商業廣告或促銷活動,自行或借助其他機構或他人向參保人員實行減免自理自負、返現、贈送禮品等返利行為;

8. 未根據會計制度的規定建立相應的會計賬目和“進、銷、存”電算化管理的明細賬目,賬賬、賬實不相符的;

9. 醫保結算系統未進行有效物理隔離的;

10. 營業期間無執業藥師在崗或執業藥師不在崗銷售處方藥的;

11. 違反中藥飲片使用管理規定的;

12. 定點零售藥店及其工作人員其它違規違約行為。

 

附件:浦江縣醫療保障打擊欺詐騙保 維護基金安全小廣播(含舉報電話)